醫療責任保險是轉移醫院和醫生職業風險，解決醫療糾紛的市場化手段，是政府創新社會管理的有效途徑。
在醫患矛盾凸顯的社會轉型期，醫療責任保險的現實需求日益增長，發展醫療責任保險勢在必行。
從河南省情況看，醫療責任保險發展狀況不盡如人意，供給與需求的結構性矛盾突出，醫療糾紛調解措施不配套，經營模式效率不高等問題也不同程度的存在。
基于河南省醫療責任保險近三年來的發展狀況，通過醫療責任保險和醫療責任風險金等兩種模式運行效果的對比，從供給、需求以及政策等層面查找存在的問題，分析產生原因，提出完善建議。

　　關鍵詞：醫療責任保險；醫療責任風險金模式；職業風險
　　文章編號：1003-4625（2015）05-0080-06 中圖分類號：F840.32 文獻標識碼：A
　　一、醫療責任保險概述
　?。ㄒ唬┗靖拍?
　　醫療責任保險屬于職業責任保險范疇，是指投保醫療機構以及醫務人員在保險期限內或追訴期內，因醫療責任發生經濟賠償或法律費用，保險公司按照事先約定承擔賠償責任的保險，具體來講，醫療責任保險是指按照權利義務對等原則，由保險公司向被保險人收取一定的保險費，同時承擔被保險人所發生的醫療事故給付賠償金的責任。
投保人既可以是醫院，也可以是醫生，保險公司承擔醫療機構及醫務人員在從事與其資格相符的診療護理活動中，因執業過失發生醫療事故造成患者人身損害，依法應由醫院及醫務人員承擔經濟賠償責任的保險…。

　?。ǘ┪覈t療責任保險發展歷程
　　我國醫療責任保險起步晚、基礎較弱，1989年才出現了以商業保險為組織模式的醫療責任保險形式。
2000年，中國人民保險公司在全國推廣醫療責任保險。
此后，太平洋等保險公司也陸續開辦了此項保險業務。
同時，政府陸續發布的政策條文，直接或者間接助推了醫療責任保險的深入發展。

　　二、河南省醫療責任保險發展的基本情況
　?。ㄒ唬┻\行模式比較分析
　　2010年之前，河南省醫療責任保險發展處于起步探索階段，各家保險公司自主經營。
2010年之后，隨著政府推動力度加大，河南省醫療責任保險發展進入新階段。
醫療責任風險分擔機制主要采用三種形式：一是共保型醫療責任保險。
2010年10月，河南省衛生廳、河南省司法廳、河南保監局等聯合印發《關于在全省實施醫療責任保險工作的通知》，要求自2011年1月1日起，全省范圍內縣級以上公立醫療機構必須參加醫療責任保險。
承保公司由省衛生廳通過公開招標方式確定，2011年中標的保險公司有7家，分別為中華聯合、平安產險、陽光財險、信達財險、太保產險、永誠產險、華泰財險。
7家公司組成聯合共保體采用統一產品和費率共同承保醫責險，產品采用主險與附加險相結合的險種組合形式。
二足自主經營型醫療責任保險。
對于縣級以上公立醫院之外的醫療機構，保險公司根據市場需求，開發自身產品，并依托服務能力，自主經營醫療責任保險業務。
目前，自主開展醫療責任保險的公司主要是人保財險河南省分公司。
三是醫療責任風險金。
2009年底，如洛陽市政府以政府令的形式發布《洛陽市醫療責任風險預防與處置暫行辦法》，要求公立醫療機構繳納醫療風險基金，每家醫療機構依據床位、醫護人員數量計算的金額繳納相應的資金，由受委托第三方統一管理，資金所有權仍歸繳費醫療機構，對于其間出現的醫療責任風險，在繳納的資金余額內進行賠（補）償，當年賠（補）償超出繳納資金的需要再行補充。
2012年，河南省財政廳和衛生廳聯合印發《河南省醫療責任風險金管理辦法（試行）》，要求二級以上各類醫療機構按照自行籌資、集中管理、?？顚Ｓ玫脑瓌t，以省轄市為單位建立醫療責任專項儲備金，用于支付醫療機構因醫療糾紛產生的醫療賠（補）償。
繳納風險金比例為年醫療收入的千分之二（三級醫院）或千分之三（二級醫院及其他醫療機構）。
同時，規定從醫療責任風險金中提取60/0用于醫療糾紛案件調查等方面，醫療責任風險金由省財政廳和衛生廳負責日常監管。

　　三種形式主要有以下區別：一是保障范圍不同。
醫療責任保險主要對醫療機構及其醫護人員在職業過程中因過失造成的患者傷害給予賠償。
醫療責任風險金針對的是醫療機構和患者雙方發生的糾紛，無論這種糾紛是否由醫護人員過失造成，只要雙方發生糾紛且協商一致就都可以申請賠償。
醫療責任風險金的賠付范圍較醫療責任保險而言更為寬泛。
二是資金所有權不同。
醫療機構在保險合同成立并繳納保費后，依法享有理賠請求權。
同時，作為權利對價，資金（保費）的所有權轉移給了保險公司。
保險責任到期后，醫療機構需要重新訂立新的保險合同和繳納保費。
醫療責任風險金的所有權歸屬醫療機構，且?？顚Ｓ?，不同醫療機構之間不能調劑使用，結余資金可以滾存使用。
三是理賠手續不同。
依據保險條款規定，醫療責任保險理賠時需要醫療機構提供事故情況說明、傷殘證明等相關資料。
醫療責任風險金則只要醫療機構和患者達成一致即可賠付，不需要第三方出具責任認定等資料。
四是繳費標準不同。
目前，醫療責任保險主要依據醫療機構的床位數量、醫生數量、護士和技工數量以及手術次數等因素，沒定相應的費率，綜合測算出應繳納保費。
在續保過程中，費率浮動與上一保險年度綜合賠付情況掛鉤。
而醫療責任風險金繳納數額主要與醫療機構的等級以及年銷售收入相關。

　　綜合上述情況，從風險管理的角度來講，醫療機構只是將醫療風險作了自留安排，并沒有實現風險轉移，適用于損失較小、爭議不大醫療糾紛處置。
保險作為市場經濟條件下風險管理的基本手段，具廣東深圳專業醫用器械儀器工業產品設計互聯網產品設計評價的必要性探究有經濟補償功能，醫療機構將醫療風險轉移給了承保業務的保險公司，更加適用于損失重、爭議大的醫療事故處置。
同時，采用保險合同形式可以利用費率浮動等經濟手段對醫療機構進行激勵和約束，逐步參與醫療機構風險管理，長期來講，有利于促進醫療機構整體醫療風險水平的降低。

　?。ǘ┙陿I務發展情況
　　2011-2013年，河南省醫療保險發展呈現出波動大、差異大、規模小、影響小的特點。
一是通過共保體形式的醫療責任保險業務發展前高后低。
二是保險公司自主經營的醫療責任保險業務發展整體平穩。
三是醫療責任風險金發展迅速。
醫療責任保險出現“叫好不叫座”的現象，與預期相比有一定差距。
　　分析表2數據，通過共保體開展的醫療責任險有五個特點：一是保費收入逐年下降，參保醫療機構數量明顯下降。
業務規模最高與最低相差1000多萬元，參保醫療機構從2011年的65家降至2013年的1家。
二是賠付率逐年上升，長尾業務特點明顯。
2012年和2013年已決賠款明顯大于當年保費收入，且2012年發生的65件未決賠案，由于調解難度大，長時間未能結案。
三是以3年業務為周期核算，累計整體虧損。
3年平均綜合成本率為102.19%，其中手續費率為23%。
四是理賠周期較長。
3年來，醫療責任保險案件平均結案周期為170.78天，其中，出險報案周期長達108.68天，主要原因是發廣東深圳專業超瑞施產品設計公司機械設備設計研發若干問題的思考生醫療糾紛后醫療機構沒有及時向保險公司報案，通常情況是醫療機構與患者協商達成一致后才向保險公司報案，保險公司只能在系統中補立案，而且多數沒有參加醫療糾紛調解過程。
五是理賠是依據醫患雙方自行調解、人民調解以及法院的司法判決。
在全部結案案件中依據醫療糾紛調解結果進行賠付的案件占比為80%。
其中，醫療糾紛調解結果沒有明確醫療機構責任比例和理賠計算明細的占比為62%。
下面以洛陽為例具體分析。

　　通過對較有代表性的洛陽市的實地調研與數據搜集，可以觀察風險金運行的到四個特點：一是參加醫療責任風險金的醫療機構數量逐年增加，覆蓋面逐年擴大。
2013年參加醫療責任風險金的醫療機構數量較2011年增加了100%，不僅公立醫療機構參加，非公立醫療機構也踴躍參加。
二是醫療糾紛調解成功率較高。
連廣東深圳專業醫療器械開發公司工業產品設計問診移動醫療續3年調解成功率保持在85%以上，平均調解成功率為85.9%。
三是調解周期較短。
3年來成功調解了365個案件，平均調解周期為10.5天。
四是醫療責任風險金整體每年均有結余。

　　分析表4數據，有三個特點。
一是5家非中醫醫療機構模擬測算保費明顯高于繳納的風險金。
比例最高的超過103%，比例最低超過27%。
二是4家中醫醫療機構有3家模擬測算保費高于繳納的風險金，1家醫療機構測算保費低于繳納的風險金。
三是床位數、醫生數的對應繳保費的影響較大，手術次數由于費率系數較小，對應繳保費的影響也較小。

　　三、河南省醫療責任保險存在主要問題
　?。ㄒ唬└采w面不寬
　　近3年，共保體承保的醫療機構數量逐年下降，2011年承保65家，2012年承保17家，2013年承保1家，承保數量銳減，業務幾乎停滯。
2012年，河南省二丙以上公立醫院459家，縣級以上公立醫院承保覆蓋率不足10%，與應保盡保的目標相去甚遠。
以人保財險為代表的自主經營模式承保醫療機構數量整體平穩，2011年承保926家，2012年承保930家，2013年承保906家。
而同期洛陽市參加醫療責任風險金的醫療機構數量卻保持快速增長，3年翻了一番。
保費收入與承保機構數量密切相關（詳見圖1）。

　?。ǘ┏掷m性不強
　　一是醫療機構續保意愿不強，續保率不高。
共保體承保的醫療機構2012年續保的有11家，2013年續保的僅有1家。
二是保險機構經營效果不理想，開展承保工作有畏難情緒。
無論是共保體還是分散經營，3年來醫療責任保險的經營整體上是虧損的，而且隨著經營時間延續，虧損呈現擴大的趨勢。
作為商業性保險公司，持續性虧損導致部分保險公司對開展醫療責任保險望而卻步（詳見圖2）。

　?。ㄈ├碣r周期較長
　　統計顯示，2011-2013年期間，共保體承保的醫療責任險的理賠周期平均為170.78天，人保財險分散經營的醫療責任保險的理賠周期平均為365天，同期洛陽市參加醫療風險責任金的醫療機構出現的醫療糾紛調解周期平均僅為10.8天（詳見圖3）。
理賠周期長，增大了醫療機構的壓力，加重了患者負擔，不利于發揮保險的經濟補償功能，不利于緩解醫患矛盾，導致醫患雙方對保險服務滿意度下降。

　?。ㄋ模┖献鳈C制不健全
　　廣東深圳專業醫用器械儀器工業產品設計醫療器械中嵌入式系統的應用一是醫療機構與保險機構合作機制不健全。
在醫療責任險共保體的運作模式下，保險機構主要通過保險經紀機構制定保險方案、開展業務，缺乏與醫療機構的直接、有效溝通，對醫療機構的保險需求了解不深入，對醫療機構的風險狀況掌握不全廣東深圳專業醫療儀器器材工業產品設計高職工業設計創新教育模式芻議面。
二是保險機構與醫療糾紛調解機構合作機制不健全。
醫療責任保險的理賠涉及醫療糾紛調解和保險機構的損失核定，但醫療糾紛調解委員會與保險機構之問是松散的合作關系，缺少必要的溝通，實際操作中雙方各行其是，保險機構基本不參與醫療糾紛調解過程，對調解結果特別是醫療費、誤工費、護理費和精神賠償金等方面掌握的理賠標準不盡一致常常導致理賠金額分歧較大，調解達成一致的理賠金額確定需要按保險合同約定進行再次核定，而且處理分歧的程序也不明確。
三是監督管理機關之間合作機制不健全。
醫療責任保險由衛生、司法、保險監管等多個部門負責協同推進。
目前，各部門的合作主要以轉發文件、聯合召開會議等形式體現，對運行過程中出現的新問題，聯合調研和協調還不充分，對實踐中反映的新情況缺乏及時指導。

　　四、成因分析
　　造成上述問題的原因是多方面的，既有保險機構服務能力不足的自身問題，也有醫療糾紛調解機制不配套、監督評價機制健全等外部原兇。
具體而言，主要有四方面原因。

　?。ㄒ唬┍ｋU服務供給與保險需求結構性矛盾突出
　　目前，醫療責任保險需求隨著醫療新技術的應用和醫生維權意識的提高不斷增強，保險服務供給的質量和結構與保險需求之間不相適應的矛盾日益突出。
一是保障范圍窄，保障程度低，難以適應醫院轉移風險的實際需求。
現有醫療責任保險產品規定的保險責任為醫療機構及其醫務人員在診療過程中因執業過失造成患者損害應承擔的民事責任及相關法律費用，最高保額為20萬元/人，累計賠償限額最高為500萬元/年，對于非執業過失造成的患并損害不承擔賠償責任。
實踐中，部分醫療糾紛是…醫療意外和過失等其他原因造成的，并非執業過失造成。
同時，隨著經濟發展，居民人均收入小斷提高，每人20萬元的賠償限額已不能滿足實際需要，調解處理這部分醫療糾紛占用了醫療機構相當精力和財力，醫療機構希望通過醫療責任保險轉移更多的醫療糾紛風險。
二是費率偏高，一定程度上抑制了保險需求。
現行的醫療責任保險產品在風險定價方面缺乏歷史基礎數據，對醫療機構的醫療事故發生率、賠償率等數據積累和分析不充分，主要按照床位數量、醫生數量、護士和技工數量以及手術數量等四個因素以及相應費率確定保費，但卜述四個風險因素對費率的影響有交叉重疊部分。
比如床位數通常與醫生和護士數量成正相關的關系，與醫療事故之間沒有直接的關系，但在計算保費時，作為風險因素之一的床位保費占比往往較高。
這種費率厘定方法導致定價相對保守，費率偏高。
李文忠、庹國柱在《論醫療責任險費率影響因素及其程度的實證分析――以某市醫療責任險的經營情況為例》中指出醫療機構床位數與醫療責任風險沒有必然聯系，各家醫療機構床位利用情況有差異。
對洛陽市8家參加醫療責任風險金的醫療機構按照共保體條款測算，有7家醫療機構測算保費高于繳納的風險金，占比為87.5%（詳見圖4）。
三是處理周期長，醫療機構和患者雙方滿意度不高。
醫療糾紛發生后，盡快解決糾紛是醫療機構和患者的主要訴求。
但醫療黃任保險條款要求醫療機構提出索賠申清時應提供下列資料：對涉及傷殘、死亡的，應提供保險人認可的醫療機構或司法鑒定機構出具的傷殘程度證明；經國家批準或認可的醫療事故技術鑒定機構進行監定的，應提供醫療事故技術鑒定書。
而醫療事故鑒定專業性強、程序多，提供保險理賠所需材料周期長，難以滿足醫療機構和患者盡快化解矛盾的現實需要。
統計顯示，醫療責任保險的理賠周期長于醫療責任風險金理賠周期10倍以上。
四是保險服務差異性小。
共保體內各家保險公司產品費率一致，理賠標準相同，服務時效同步，保險供給高度同質化，與保險需求的日益差異化的趨勢不適應。
同時，理賠服務主要由主承保的保險公司負責，不利于調動其他保險公司改進保險服務積極性，不利于提高風險管理水平。
　?。ǘ┽t療糾紛調解措施不配套
　　一是醫療糾紛調解人員專業性還不強。
目前，各地市醫療糾紛調解委員會的工作人員多為兼職人員，多數為退休醫務工作人員，雖然有一定臨床診斷經驗，但在法律知識以及調解技能方面缺乏系統培訓，面對日益復雜的調解訴求，往往力不從心。
二是部分醫療糾紛調解報告內容過于簡單。
部分地市醫療糾紛調解報告沒有明確顯示醫療機構及其醫療人員在執業過程中是否存在過失，有些地市醫療糾紛調解報告僅僅顯示賠付金額，缺少分項理算過程，保險公司在理賠時無所適從。
從風險防范的角度通常需要依據保險合同約定重新核定損失，不僅增加了工作量，而且延長了理賠周期。
三是報案不及時。
依據保險合同，發生保險事故后，醫療機構應及時通知河南省各級醫療糾紛調解委員會和保險公司，并書面說明事故發生的原因、經過和損失情況。
實際操作過程中，醫療機構通常及時報告醫療糾紛調解委員會，在調解達成協議后才通知保險公司。
保險公司既不參與調解，也不了解保險事故情況，醫療糾紛調解與保險理賠不同步，是導致保險理賠時間拖長的重要原因之一。
四是醫療糾紛調解與醫療事故鑒定銜接機制不順暢。
醫療事故鑒定是調解醫療糾紛中的重要環節，是醫療糾紛特別是重大糾紛調解的重要基礎，與醫療糾紛調解相輔相成。
實際操作中，出于種種考慮，醫療機構和患者家屬往往不申請開展醫療事故鑒定，增大了醫療糾紛調解的難度。
醫療糾紛調解委員會對沒有醫療事故鑒定作為基礎的醫療糾紛進行調解的專業性、公正性難以保證，效率也大打折扣。

　?。ㄈ┰u價機制不健全
　　一是對醫療機構風險管理評價機制不健全。
目前，對醫療機構風險管理評價主要是考核醫療事故發生次數以及損失情況，并與平安醫院建設以及醫生職稱評定等掛鉤，對醫療機構約束作用大于激勵功能。
部分醫療機構的短期行為突出，報告醫療事故不及時，申請開展醫療事故鑒定的主動性不強，更傾向采取自主調解和人民調解的形式解決醫療糾紛，雖然形式上醫療事故統計數據減少了，但醫療風險并沒有實質性降低。
二是對保險公司開展醫療責任保險評價機制不健全。
醫療責任保險風險管理難度大且風險滯后，屬于典型的長尾業務，對此類業務的評價不宜簡單套用商業車險業務的考核指標，強調年度綜合賠付率和綜合成本率等短期經營結果。
片面強調短期經營指標，有可能加劇拖賠、惜賠等問題，降低保險公司開展這項工作的積極性，減少保險有效供給。
三是對醫療糾紛調解工作評價機制不健全。
現階段，對醫療糾紛調解工作評價主要是看調解成功率，偏重數量評價，對調解依據是否客觀，調解協議內容是否規范等基礎性工作關注較少，難以全面反映醫療糾紛調解委員會的工作質量。

　?。ㄋ模┍ｋU意識不強
　　部分醫療機構對保險功能了解不多，簡單地認為自身得到的賠付金額小于所繳納保費，參加保險不劃算。
這種只比較短期結果、忽視長期風險防范的做法一定程度上抑制了保險需求，不利于醫療責任保險的推動。

　　五、完善建議
　?。ㄒ唬└倪M保險產品和服務
　　一是要改進保險產品，提高吸引力。
重視醫療機構保險需求分析，擴大保障范圍，逐步將醫療機構及醫務人員在診療過程中無過失責任（醫療意外和過錯）納入醫療責任保險保障范圍，并參照交通事故強制責任保險的做法廣東深圳專業益健堂激光治療儀產品設計公司深圳房價繼續飆漲，設定無過失責任限額（低于有過錯責任限額，具體細分為有人員傷亡和殘疾與無人員傷亡和殘疾等兩類）。
同時，適應新醫改政策允許醫生多點執業的新變化，將投保人由醫療機構逐步擴展到醫務人員，保費可以由醫療機構和醫務人員共同負擔，醫務人員作為被保險人，可以有效調動醫療機構和醫務人員參加醫療責任保險的積極性，增強醫務人員降低醫療事故的責任心。
完善產品體系，建立保障程度與河南省人均收入水平相適應的聯動機制，設置不同檔次的保額供醫療機構和醫務人員選擇，滿足多層次的保險需求。
加強產品定價回溯分析，健全費率與風險匹配的浮動機制，選準影響費率的風險因素，夯實費率基礎，努力朝著保障范圍寬、覆蓋面廣、保障程度合理的方向轉變，更好地體現保本微利的產品定價原則，為建立強制性醫療責任保險制度做好必要準備。
二是要完善保險服務，提高競爭力。
要重點加強數據、系統和隊伍等基礎管理，著力提升保險服務的專業性、時效性和規范性，增強保險服務的比較競爭優勢。
加快建立與醫療機構的診療信息聯網共享系統，注重醫療事故方面的數據積累，主動與醫療機構合作加強風險過程管理，研究積極參與醫療事故調查和調解的合適方式，著力縮短理賠周期。
加強隊伍建設，培養精通保險和醫學的復合型專業隊伍，為參與醫療糾紛調解以及風險管理提供智力支持。

　?。ǘ┨岣呓洜I效率
　　一是降低交易成本，擴大保險覆蓋面。
按照政府引導、市場運作、自主自愿的原則，逐步替代統一產品和費率的經營模式，鼓勵保險公司創新產品和服務模式，減少中間環節，降低交易成本，降低手續費和傭金比例。
以交易成本下降促進費率下調，以費率下調刺激保險需求，以需求釋放實現規模經營，以規模經營提升經營效率，充分發揮市場在配置資源中的決定性作用。
二是完善醫療風險管理模式。
醫療風險責任基金與醫療責任保險在醫療風險管理過程中并非相互替代的關系，可以優勢互補、并行不悖。
醫療責任風險金，實質為醫療機構風險自留的風險管理方式，在解決無人員傷亡和殘疾鑒定、爭議較小的醫療糾紛方面有優勢，優勢是快速便捷。
醫療責任保險作為市場化風險轉移機制，在解決有人員傷亡和殘疾鑒定、爭議較大的醫療糾紛方面作用更大，更能體現風險保障的互助和杠桿作用。
實踐中，可以整合上述兩種方式為醫療機構提供各有側重、巨為補充、相互促進的一體化的綜合風險管理服務。
由于醫療風險責任金由河南省衛生廳和財政廳聯合發文推動，有一定市場需求，在化解廣東深圳專業醫療電子產品外殼工業產品設計探索醫療器械市場的未來之路醫療糾紛方面有積極作用，本著尊重市場選擇，兼顧發展方向的原則，建議采取融合發展的方式同步推進，逐步向醫療責任保險過渡。
短期而言，二等甲級以上醫療機構可在自愿設立醫療責任風險金的基礎上投保醫療責任保險，小糾紛通過醫療風險責任金快速處理（無需進行醫療事故鑒定，只要調解達成一致），大損失由醫療責任保險解決，具體銜接形式由醫療機構和保險公司協商確定。
鼓勵其他醫療機構參保醫療責任保險。
長期來講，隨著經驗積累，醫療責任保險產品改進和服務能力提升，醫療糾紛調解機制的完善，醫療責任保險將在解決醫療糾紛過程中發揮愈來愈重要的作用。

　?。ㄈ┙∪献鳈C制
　　一是建立定期交流機制。
司法行政、衛生、保險監管等部門加強信息共享，探索建立醫療機構、保險公司以及衛生行政主管部門醫療事故、醫療糾紛調解系統對接機制，提高醫療事故處理以及醫療糾紛調解工作透明度。
定期召開聯席會議，研究推動醫療責任保險過程中出現的新情況和重大問題。
二是健全督導和評價機制。
對醫療責任保險開展不力、保險事故久拖不決、醫療糾紛調解有失公正等問題開展定期或不定期聯合督導，形成工作合力。
逐步健全對醫療機構、保險公司以及醫療糾紛調解委員會的工作評價機制，評價指標應突出針對性和叮操作性。
對醫療機構而言，重在通過參加醫療責任保險降低醫療風險；對保險公司來講，理賠服務的時效性更為重要；醫療糾紛調解委員會的工作質量則是關鍵。
三是健全行政約束與經濟約束的結合機制。
要將保險的費率與醫療機構醫療事故發生率、損失率相結合，強化經濟約束，同時，對醫療事故要依法追責，強化行政約束。
加大對保險機構拖賠、惜賠和無理拒賠問題的查處力度。
加大對醫療事故、保險違規行為的通報力度，提高市場透明度，有效發揮市場機制優勝劣汰的作用。