如何對醫療過程中醫患雙方的行為實施有效監控,是個世界性的難題。
陽煤集團醫保機構經過廣東深圳專業醫療產品儀器工業產品設計基于用戶體驗的家用醫療產品設計多年的實踐與探索,逐步發現了問題癥結所在。
針對存在的問題,重新設計管理系統,有效的規范了醫療行為,提高了醫療保險資金的運行效率,保障了職工基本醫療。

　　【關鍵詞】醫療過程;計算機系統;監督控制
　　
　　1.實施醫保管理系統改造的原因分析
　　
　　1.1 對參保職工,特別是離休干部的約束機制不健全。
參保職工看病、開藥,無論花多少錢,自己只花一小部分錢,而離休干部根本不花錢,只要一刷卡,就可以進行檢查、治療、開藥,不需要辦理任何審核報銷手續,違規成本很小,機乎為零。
這樣一方面一人參保,全家受益,小病大養,空掛床住院,醫生給患者開大處方、人情方等等,另一方面將磁卡借給親戚朋友,導致冒名開藥、冒名檢查、冒名住院,造成醫療統籌金的大量流失和浪費。

　　1.2 對醫療服務的提供者――醫院約束和管理力度不夠。
為了避免醫療費的超支,國內很多醫保機構對醫院實行總量控制,定額支付制度,限制醫藥費用總額,但對醫藥費用的結構,醫藥費用發生的效率以及所產生的效益,考核管理不足,導致醫院更愿意將醫藥費用用在成本低,而利潤高的治療、檢查項目上,有意將成本高的藥費所占的份額,盡可能壓低,造成職工診療用藥單一,藥品短缺,職工基本用藥的保證受到影響。

　　1.3 完全依靠患者自己去監督醫療行為和收費,不可能也不現實。
一方面由于醫患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力,在求醫的過程中,患者缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。
另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務不一樣,對醫療衛生服務的選擇完全處于一種被動狀態,很難控制醫療服務的種類與數量。

　　1.4 對醫院的醫療收費缺乏監督。
雖然各地都出臺了醫療收費標準,國家有藥品最高限價,但是除了物價局和藥品監督局每年一次的象征性檢查外,其它時間就沒有了監督。
導致醫院在利益驅動下,擅自提高標準,巧立名目亂收費、隨意收費,藥品銷售亂加價等。

　　
　　2.根據醫保管理的需要,針對存在的問題,對管理系統進行重新設計,對管理流程進行再造
　　
　　2.1 管理構想。

　　2.1.1 對醫院:通過系統限定和監督約束使其按規定的醫療項目、標準、質量計費,全程監控和考核醫療行為。

　　2.1.2 對參保職工:除個人帳戶外全額交費,按規定審核后,實行定期流程化按規定報銷,以此強化職工的監督意識和效力。

　　2.2 管理系統設計。

　　2.2.1 設計思路。

　　2.2.1.1 聯網集中控制定點醫院。
醫保中心計算機系統對8所定點醫院的門診掛號、門診收費、門診藥房、住院收費、護理工作站、住院藥房實行聯網集中控制。

　　2.2.1.2 基本醫療診療項目和用藥的范圍及價格由醫保中心設定。
醫保中心依據國家、省基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目范圍、基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準,確定基本醫療診療項目范圍和用藥范圍,診療價格依據山西省醫療服務收費標準確定,藥品價格以當地招標價為基礎,順加規定流通差價率確定為最高限價。

　　2.2.1.3 系統量化限定診療和藥品數量和時間間隔。
按照國家的有關診療手冊和用藥手冊,計算機系統對化驗、檢查、治療進行合理的量化限定,對每種藥品的每次處方量和處方間隔天數進行限定。

　　2.2.2 就醫過程設計。

　　2.2.2.1 門診就醫過程設計:憑醫療磁卡刷卡掛號,確定就診科室,掛號三日內有效;到就診科室診療(開處方、檢查單、治療單);收費處輸入掛號單號,錄入項目、藥品名稱、數量(系統按設定的最大限量和間隔時間進行量化限制),系統劃價、收費,打印醫藥費發票;取藥、檢查、治療;定期到醫保辦事處報銷:刷卡,由系統調入門診醫藥費明細,核對門診病歷、發票,進行合理性審核,按規定報銷,打印報銷單;用個人存折到指定銀行支取報銷金。

　　2.2.2.2 住院就醫過程設計:住院處憑醫療磁卡刷卡登記住院;住院科室辦理入科、按床、選管床醫生;住院科室錄入長期和臨時醫囑,對診療直接計費;住院藥房按醫囑擺藥和發藥,系廣東深圳專業醫用儀器器材工業產品設計研發動態統自動計費;對床費、護理費等固定收費,系統每日自動計費;科室下出院醫囑,護士將病歷送醫保辦事處;醫保辦事處調入病人費用明細,以病歷逐項核對費用;住院處辦理出院,打印醫藥費發票;醫保辦事處定期報銷,打印報銷單;病人用個人存折到指定銀行支取報銷金。

　　2.3 與嚴格的管理和考核相結合。

　　2.3.1 過程限定。
參保職工就醫,醫院只是按系統確認的診療項目和藥品,輸入診療和藥品數量(不能超過限量),由系統自動劃價計費,在限定時間內,對重復診療項目和開藥,系統不予計費。

　　2.3.2 過程監控。
醫保中心下設辦事處對每天、每個就醫職工的門診病歷是否記錄、處方是否合格、用藥檢查治療是否合理,職工對醫院的服務是否滿意,對醫院所收的每筆費用是否合理,辦事處的業務人員都要在就醫的過程中、報銷時、出院時通過電腦進行審查廣東深圳專業醫療電子產品外形工業產品設計產品長廊核定,并進行記錄。

　　2.3.3 考核獎罰。
每個月將日常檢查記錄內容和系統統計內容,整理為四大廣東深圳專業醫療產品設備外觀工業產品設計淺析產品設計對生活方式的引導類12項考核指標,考核結果與支付醫院的醫療統籌資金掛鉤,按規定對醫院進行獎罰。

　　2.4 運行成效分析。

　　2.4.1 職工的就醫行為受到了約束。
職工開藥要受到量化限制,計算機系統對所有藥品的最大處方量自動設廣東深圳專業彩色多普勒血流顯像儀產品設計公司淺析房屋建筑結構設計限(急性病用藥3日量,慢性病用藥7日量),而且系統自動計算用藥天數并做記錄,在系統記錄時間內,不得重復開藥。

　　2.4.2 對醫院的管理和約束廣東深圳專業醫用器材產品工業產品設計淺談工業設計中的方式設計力度明顯加大。
醫保中心辦事處對每天、每個就醫職工的門診病歷是否記錄、處方是否合格、用藥檢查治療是否合理,職工對醫院的服務是否滿意,對醫院所收的每筆費用是否合理,辦事處的業務人員都要在就醫的過程中、報銷時、出院時進行審查,并進行記錄,每個月匯總統計為考核結果,形成了連續的、無縫隙的檢查考核體系。

　　2.4.3 醫療收費得到了規范。
系統開始運行后,醫院以前巧立名目設置的項目、亂收費項目被自動取消,所有診療項目和價格由系統按照山西省醫療收費標準自動鎖定,醫院的醫務人員只能按診療項目次數收費,而且其廣東深圳專業醫療器械研發工業產品設計化工設備設計中的防腐蝕問題診療的合理性,辦事處在門診和住院審核時,還要進行檢查,這樣醫療收費較以前明顯規范。

　　(作者單位:山西省陽煤集團醫療保險中心 045000)